Эпилептический статус протокол

Эпилептический статус

Эпилептический статус протокол

Сам по себе эпилептический припадок, это наверное самое драматичное и относительно благоприятное состояние, с которым человечество встречается уже сотни лет. Другое дело, когда он переходи в эпистатус. Тут уже имеется непосредственная угроза жизни.

Эпилептический статус – это судорожный припадок, который длится более 30 минут. Это последовательные припадки, и между ними пациент может приходить в сознание, но может и пребывать в бессознательном состоянии. Итак если кратко, то:

  • Эпилептический статус – самая опасная форма эпилептического припадка.
  • Это прямая угроза жизни.
  • Не каждый, страдающий эпилепсией, встречается с эпилептическим статусом.

Эпилептический статус и эпилептический припадок – какая разница?

Эпилептические припадки – это внезапные приступы, которые могут проявляться расстройствами сознания, поведения, эмоций или двигательных, сенсорных, вегетативных функций. Суть этих припадков заключается в самоподдерживающихся нарушениях биоэлектрической активности мозга в виде неконтролируемых электрических разрядов, распространяющихся на последующие нервные клетки.

Эпилептический статус представляет собой неврологическое состояние, которое угрожает жизни. Он определяется как эпилептический припадок, который длится более 30 минут, или как несколько последовательных припадков, между которыми пациент не приходит в сознание.

Эпилептический статус является наиболее опасной формой эпилептического припадка, которая является прямой угрозой жизни больного человека.

Каковы причины судорог?

Некоторым пациентам удается выявить факторы риска , способствующие возникновению приступов. Среди них можно выделить:

  • алкоголь или внезапный отказ от него после длительного употребления,
  • недостаток сна
  • сон (в некоторых случаях судороги возникают только во время сна),
  • индивидуально стимулирующие факторы: специфические образы, узоры, звуки,
  • быстро меняющийся свет (световая реклама, телевидение и т. д.),
  • эмоции,
  • лихорадка, инфекция,
  • физическое усилие,
  • гипервентиляция.

Осложнения, смертность, прогноз

Независимо от формы эпилептический статус требует интенсивного лечения. В течение его продолжительности происходит много неблагоприятных событий, включая бронхоспазм, расслабление пищеводных сфинктеров и повышенный в связи с этим риск аспирации.

Все эти факторы могут привести к появлению признаков дыхательной недостаточности, что в свою очередь может привести к гипоксии центральной нервной системы. Длительный припадок может привести к необратимому повреждению мозга.

Кроме того, сохраняющийся эпилептический статус способствует появлению отека головного мозга, повышению внутричерепного давления и развитию ацидоза, что дополнительно усугубляет вышеуказанные явления. Замкнутый круг сформирован.

Несмотря на современные методы лечения, смертность при эпилептическом статусе высока и колеблется от 2,5 до 20 процентов.Это выше у пациентов с симптоматической эпилепсией.

Причины эпилептического статуса

Эпилептический статус обычно встречается у людей, которые ранее страдали эпилепсией . Наиболее распространенной причиной является прекращение или нерегулярное использование назначенных противоэпилептических препаратов (около 60%). Другие возможные причины эпилептического статуса у этой группы пациентов включают в себя:

  • изменения в метаболизме лекарств (например, взаимодействие с другими лекарствами, которые принимает пациент),
  • возникновение инфекции
  • чрезмерное употребление алкоголя или отказ от алкоголя,
  • изменение в противоэпилептическом лечении
  • опухоли головного мозга, особенно лобной доли,
  • черепно-мозговые травмы,
  • менингит и воспаление мозга,
  • инсульт.

Эпилептический статус у молодежи

У молодых людей эпилептический статус может быть результатом:

  • инфекция центральной нервной системы
  • передозировка лекарств, наркотиков и психостимуляторов (например, кокаина, амфетамина, теофиллина),
  • отмена алкоголя, седативных средств (например, бензодиазепинов) или опиатов.

Эпилептический статус у взрослых, в том числе пожилых

В свою очередь, в группе пожилых людей это происходит в результате:

  • опухоли головного мозга
  • инсульты,
  • электролитные расстройства
  • ишемическая энцефалопатия.

От 20 до 45 процентов причина, вызывающая эпилептический статус, не может быть определена.

Клинические признаки эпилептического статуса

Эпилептический статус может принимать форму любых судорог. Чаще всего, однако, наблюдаются глобальные припадки (генерализованные тонико-клонические судороги) и частичные “простые” судороги (часто моторные судороги принимают форму так называемого марша Джексона, например, сначала они охватывают угол рта, затем все лицо и распространяются на верхнюю конечность).

Генерализованные тонико-клонические припадки начинаются с внезапных нарушений сознания без каких-либо неврологических симптомов, обычно длящихся 1-3 минуты. Во время приступа зрачки пациента расширены, не реагируют на свет, давление и пульс обычно повышены.

Неконвульсивные припадки могут возникать в виде:

  • эпилептические припадки
  • эпилептический статус при коме,
  • состояние сложных эпилептических припадков .

Последние чаще всего принимают форму очаговых припадков с длительными нарушениями сознания. Эпилептический статус приступов бессознательного состояния – это длительный припадок, сопровождающийся изменениями в электроэнцефалографической записи.

Фазы судорог

Ход приступов делится на четыре основных этапа.

Первая фаза припадка – тоническая фаза. Длится около 30 секунд. Пациент теряет сознание и при падении может получить травму. Пациент может плакать, что является результатом внезапного, неожиданного сокращения ой щели. Для первой фазы характерно сильное тонизирующее сокращение мышц всего тела.

Симптомами тонической фазы судорог являются:

  • наклон головы назад
  • сильное мышечное напряжение вокруг позвоночника,
  • руки согнуты в локтях, вывернуты как бы наизнанку, кисти сжаты в кулак

Важно отметить, что тоническое сокращение мышц включает дыхательные мускулатуру. Может произойти остановка дыхания.

Вторая фаза – клоническая фаза . Это начинается после тонического сокращения мышц. В это время начинает появляться «легкий тремор», который усиливается и переходит в судороги всего тела. Клонические судороги длятся от 30 секунд до 3 минут.

Симптомы клонической фазы:

  • внезапные и инертные судороги,
  • форсированное дыхание,
  • так называемая пена на губах,
  • прикус языка,
  • невольное мочеиспускание, реже дефекация.

Третья фаза судорог – глубокий сон. Это длится от нескольких минут до нескольких часов.

Симптомы фазы глубокого сна:

  • Расширенный зрачок без реакции на свет,
  • слабость или подавление роговичных рефлексов,
  • патологический симптом Бабинского
  • петехии на конъюнктиве и коже.

Лечение эпилептического статуса

Основная цель лечения заключается в том, чтобы как можно скорее остановить эпилептические припадки и не дать им вернуться.

Важным элементом лечения является оказание первой помощи на месте происшествия, которая часто ложится на членов семьи пациента. Первая помощь включает в себя: обращение за квалифицированной помощью, защита пациента от травм и обеспечение проходимости дыхательных путей.

Рекомендации по фармакотерапии можно найти в рекомендациях по лечению. Бензодиазепины (лоразепам, диазепам , клоназепам) – лекарства, которые оказывают успокаивающее, анксиолитическое и, самое главное, противосудорожное действие.

Не существует единого определения лекарственно-устойчивого эпилептического статуса. Эпилептик считается лекарственно устойчивым,когда не реагирует на препараты первого и второго ряда (бензодиазепины).

Источник: https://zen.yandex.ru/media/vitamin_icu/epilepticheskii-status-5e863c206ae5482256cac1ee

Эпилептический статус протокол

Эпилептический статус протокол

Исторически ЭС определялся как «состояние, характеризуемое эпилептическим припадком/приступом, достаточно продолжительным или повторяющимся с достаточно короткими интервалами, чтобы вызвать неизменяемое и устойчивое эпилептическое состояние» [2].

Данное определение было дополнено Международной лигой борьбы с эпилепсией, которая постановила, что приступ/припадок должен длиться не менее 30 мин, либо в этот период времени должно быть несколько припадков без восстановления функций между ними в течение более чем 30 мин [3].

Первые 5 мин приступа называют предварительным/продромальным (prodromal) периодом, или начальным (incipient) ЭС [4]. Дальнейшая активность в период приступа подразделяется на ранний ЭС (5–30 мин), установившийся ЭС (больше 30 мин) и рефрактерный ЭС. Экстренное вмешательство соответствует временным определениям раннего ЭС, а неотложное — установившемуся ЭС.

Эпидемиология

У детей наиболее высока частота ЭС в неонатальном периоде, затем она снижается в течение приблизительно 5 лет. Заболеваемость ЭС составляет от 10,3 до 61 на 100 тыс. человек.

Она максимальна у детей первого года жизни и составляет 135–165 на 100 тыс. населения [6].

Несмотря на то, что эпизоды ЭС у детей случаются чаще, чем у взрослых, смертность вследствие ЭС у детей ниже, чем у взрослых, и составляет 3% [1, 7].

Экстренные лечебно-диагностические мероприятия при ЭС

При ЭС проводятся экстренные мероприятия, направленные на стабилизацию жизненно важных функций пациента при одновременном определении причин приступа и возможных осложнений.

Шаги, которые должны быть предприняты в первые 5 мин, включают обеспечение проходимости дыхательных путей, оценку адекватности вентиляции легких и перфузии/кровоснабжения (оценку жизненно важных функций), установку внутривенного порта (катетера) в периферическую вену, определение уровня глюкозы крови глюкометром, отбор образцов крови для общего и биохимического анализов, определения кислотно-щелочного статуса, концентраций электролитов и противосудорожных препаратов.

Диагностика причин ЭС

Следует как можно быстрее выявить поддающиеся коррекции причины ЭС, такие как гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия или гипомагниемия. Гипертермия и гипергликемия также требуют пристального внимания, т. к. часто ассоциируются с неблагоприятным исходом при некоторых типах неврологических заболеваний, которые могут вызвать ЭС.

Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные инструментальные и лабораторные исследования: люмбальная пункция, нейровизуализация, определение показателей функции печени, коагулограмма, скрининг сыворотки крови или мочи на наличие лекарственных препаратов, скрининг на врожденные нарушения обмена веществ.

Все эти исследования рекомендуется выполнить в течение первого часа. Некоторым пациентам может также потребоваться выполнение анализов для выявления редких причин ЭС (определение специфических антител, выявление РНК вируса методом ПЦР для диагностики вирусного энцефалита, анализ крови на аутоантитела).

Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ) должен быть начат на 15–60 мин от начала приступа, чтобы оценить состояние неконвульсивного ЭС у пациентов, которые не возвращаются к нормальным показателям в течение 10 мин после прекращения конвульсий или в течение 60 мин у пациентов, когда можно подозревать наличие продолжающегося приступа.

В дальнейшем следуетпродолжать мониторинг в течение 48 ч у пациентов с серьезной энцефалопатией, чтобы определить неконвульсивный ЭС; а также у пациентов в коме, пациентов с кровоизлиянием в мозг любого типа, с эпилептиформными изменениями на рутинной ЭЭГ или у пациентов, чье измененное психическое состояние может быть вызвано неконвульсивным приступом. Продолжительный ЭЭГ-мониторинг показан всем детям после конвульсивного ЭС с устойчивыми изменениями психического состояния [9].

Пациентам с первичным ЭС необходима нейровизуализация, которая должна проводиться после того, как состояние пациента стабилизировано и ЭС взят под контроль [10]. Необходимость и время проведения нейровизуализации определяются лечащим врачом. При травме, наличии онкологического заболевания или невыясненной этиологии ЭС процедура должна рассматриваться как срочная.

Как правило, вначале выполняют КТ, т. к. исследование более доступно и не всегда требует седации даже самых маленьких пациентов.

Если после проведения КТ этиологию ЭС определить не удается, то необходимо рассмотреть возможность выполнения МРТ.

Первичная оценка состояния всех пациентов с ЭС инфекционной этиологии включает проведение люмбальной пункции с клиническим и биохимическим анализом ликвора, определением наличия вируса герпеса методом ПЦР.

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Наличие аутоиммунного энцефалита следует заподозрить при необъяснимом плеоцитозе спинномозговой жидкости или повышении уровня белка, наличии воспаления, недавно проявившихся симптомах, на основании которых можно заподозрить онкологическое заболевание, или в том случае, когда ЭС возникает как часть подострого неврологического дегенеративного расстройства.

В таких случаях дальнейшее обследование должно включать исследование спинномозговой жидкости на содержание олигоклональных IgG, скорость синтеза и индекс IgG для оценки интратекального синтеза антител. Исследование спинномозговой жидкости на наличие аутоантител дает более точные результаты, чем анализ сыворотки [12].

Лечение ЭС

Бензодиазепины остаются терапией экстренной ситуации, или терапией 1-й линии. Предпочтительно их внутривенное введение.

Также существуют детальные инструкции по буккальному, интраназальному, внутримышечному и ректальному введению бензодиазепинов, если внутривенное вливание невозможно.

Внутривенное введение лоразепама или диазепама эффективно купирует приступы, длящиеся минимум 5 мин (уровень доказательности А).

Существуют 3 эквивалентные опции для терапии первой линии: лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно (при необходимости возможно разовое повторное введение); диазепам в дозе 0,15–0,2 мг/кг внутривенно (при необходимости возможно разовое повторное введение); мидазолам в дозе 10 мг (для пациентов с массой тела более 40 кг) или 5 мг (для пациентов с массой тела 13–40 кг) внутримышечно однократно.

Угнетение дыхания является самым частым осложнением при медикаментозной терапии приступа. Оно не связано со способом введения и проявляется одинаково при введении мидазолама, лоразепама и диазепама. Если приступ не прекращается в течение 5–10 мин после введения бензодиазепинов, нужно ввести вторую дозу препарата.

Вторая линия медикаментозной терапии называется «срочной», «терапией второй фазы». По данным опросов неврологов [14], фенитоин или фосфенитоин остаются наиболее часто используемыми препаратами, если ЭС не купируется после введения бензодиазепина. Вальпроевая кислота является препаратом для экстренной, срочной терапии, а также применяется при рефрактерном ЭС.

Вальпроевую кислоту вводят внутривенно в дозе 20–40 мг/кг. При внутривенном введении побочные эффекты развиваются нечасто. К ним относятся гипотензия, тромбоцитопения, панцитопения, нарушение функции тромбоцитов, реакция повышенной чувствительности, панкреатит и повышенное содержание свободных ионов аммония в плазме крови.

Фенобарбитал является препаратом экстренной, срочной и рефрактерной терапии ЭС. Стандартная доза для внутривенного введения составляет 20 мг/кг. При необходимости можно ввести дополнительно 5–10 мг/кг.

Препарат обладает седативным эффектом и может вызвать угнетение дыхания или гипотензию.

Фенобарбитал также является индуктором микросомальных ферментов печени, следовательно его использование может вызывать снижение плазменных уровней других лекарственных препаратов.

Леветирацетам — еще один препарат противосудорожного действия, который рассматривается как препарат срочной терапии. В последнее время он более широко используется для раннего лечения ЭС, т. к. его легко дозировать, и он мало взаимодействует с другими препаратами. У некоторых пациентов приступы прекращаются при внутривенном введении нагрузочной дозы 20–60 мг/кг [15].

Заключение

ЭС — распространенное неврологическое состояние у детей.

Лечение требует одновременных реанимационных и стабилизирующих мероприятий, диагностирования первопричины и скорейшего определения плана лечения как клинических, так и видимых на ЭЭГ проявлений приступа.

Первой линией терапии ЭС является своевременное применение бензодиазепина, но многие пациенты нуждаются в дальнейшем лечении с использованием фентанила, вальпроевой кислоты, фенобарбитала или леветирацетама.

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

Если бензодиазепины и применение дополнительных препаратов не позволяют прервать приступ, у пациента диагностируют рефрактерный ЭС.

В этом случае необходимо срочное введение в медикаментозную кому, чтобы прервать ЭС Период пребывания в коме дает возможность ввести дополнительные препараты и определить причины приступа, для устранения которого потребуется специальное лечение.

Источник: https://sarpages.ru/epilepticheskiy-status-protokol/

Эпилептический статус (алгоритм действий)

Эпилептический статус протокол
АКТУАЛЬНОСТЬ. Согласно статистическим данным Американского общества по изучению эпилепсии, эпилептический статус ежегодно возникает у 50 – 150 тысяч американцев, при этом уровень смертности составляет около 3 % у детей и до 30 % у взрослых.

Своевременная и правильно выбранная тактика лечения эпилептического статуса может снизить уровень смертности и заболеваемости, связанные с этим состоянием.
ДЕФИНИЦИЯ.

Традиционное определение эпилептического статуса (ЭС) – судорожный приступ, длящийся или повторяющийся без восстановления сознания свыше 30 минут (старое определение ЭС) – полезно скорее в эпидемиологическом плане.

В клинической практике большинство судорожных припадков прекращается в течение 2 – 3 минут; в случае припадка длительностью более 5 мин (новое определение ЭС) мало шансов на спонтанное прекращение судорог, и следует приступать к неотложному введению противосудорожных препаратов.

Однако на сегодняшний день нет единого консенсуса и не имеется четких данных, касающихся того, в какой именно момент происходят нейрохимические изменения, приводящие к необратимым нейрональным повреждениям.

А опубликованные к настоящему времени исследования предполагают длительность судорожной эпилептической активности, приводящей к наименьшим повреждениям и последствиям, в широком интервале времени, составляющем от 10 до 20 минут.

Учитывая выше изложенное «комиссия по классификации и терминологии» и «комиссия эпилептологов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE)» в 2015 году поручили оперативной группе пересмотреть концепции, определения и классификацию ЭС. Предложенное (текущее) определение ЭС следующее:

ЭС это состояние, [1] ставшее результатом либо [1.1] отказа (недостаточности) механизмов, ответственных за прекращение приступов, либо [1.2] инициации (действия) механизмов, которые вызывают аномально пролонгированные (длительные) приступы (t1); и [2] которое способно привести к долгосрочным последствиям (после рубежа t2), включающих повреждение или гибель нейронов, альтерацию нервной сети (нарушение структуры нейронных связей), в зависимости от типа и длительности приступов.

Данное определение содержит две точки на временном отрезке. Первая точка – длительность приступа при достижении момента времени (t1) при котором приступ рассматривается как «продолженная эпилептическая активность». Вторая (t2) – момент времени при достижении, которого есть риск долгосрочных последствий.

Запомните! «t1» – время, когда должно быть начато неотложное лечение ЭС, «t2» – время, когда (при достижении которого) есть риск отдаленных (долгосрочных) последствий.

[определение ЭС В.А. Карлова]Согласно определению В.А. Карлова (источник: Карлов В.А., Эпилептический статус. М: Медицина, 1974) ЭС представляет собой «патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 минут [т.е.

пролонгированный приступ – LDL], либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции центральной нервной системы полностью не восстанавливаются» [в отличие от серии припадков – LDL].

При этом бессудорожный ЭС соответственно является пролонгированным приступом, не сопровождающимся выраженными моторными проявлениями.

ILAE вполне обоснованно предлагает разные временные критерии ЭС для разных припадков, предоставляя разные временные рамки для каждого больного, зависящие, прежде всего, от типа возникших у него припадков.

Это нашло отражение в соответствующих временных параметрах (операциональные определения ЭС в соответствии с руководством ILAE 2015 [т.е.

рабочее определение ЭС для практического применения]): [1] в случае генерализованного (тонико-клонического) ЭС t1 = 5 минут, t2 = 30 минут; [2] в случае ЭС сложных (с нарушением сознания) парциальных приступов t1 = 10 минут, t2 >60 минут; [3] в случае ЭС абсансов t1 = 10 – 15 минут, t2 = неизвестно.

Эти данные неполные и существуют значительные различия во времени, поэтому данные моменты (для [1], [2], [3]) времени стоит рассматривать, как наиболее точные на настоящее время (для [1] оба момента времени основаны на экспериментах с животными и клинических исследованиях).

Нет научных данных для других форм ЭС, но появляется новая информация и моменты времени для других форм ЭС уточняются. Новые диагностические классификации ЭС будет служить основой для клинической диагностики и лечения пациентов.

Вместе с тем, многими исследованиями подтверждено, что чем раньше начата адекватная терапия ЭС, тем больше шансов на успех и, чем длительнее время статуса, тем более рефрактерным к лечению он становится и тем хуже прогноз (рефрактерный ЭС определяется как ЭС, продолжающийся вопреки лечению бензодиазепинами и одним противоэпилептическим препаратом; суперрефрактерный ЭС продолжается или рецидивирует в течение 24 ч и более после назначения внутривенного наркоза, включая случаи повторного развития ЭС после снижения дозировки или отмены препаратов для общей анестезии).

ILAE в новом определении ЭС ключевое значение отводит динамике его течения. Классификация ЭС в зависимости от стадии (разработаны рекомендации на каждом этапе оказания медицинской помощи при ЭС):

стадия 1 – ранний ЭС – 5 – 10 минут;

стадия 2 – развернутый ЭС – 10 – 30 минут;
стадия 3 – рефрактерный ЭС – 30 – 60 минут;
стадия 4 – суперрефрактерный ЭС – более 24 часов.
Подробнее об ЭС в следующих источниках:

[1] статья «Определение и классификация эпилептического статуса (комментарии к докладу Комиссии Международной противоэпилептической лиги)» В.А. Карлов, ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2016; Вып.

2) [читать]; [2] статья «Эпилептический статус. Современный взгляд на проблему» А.С. Котов, Ю.В. Елисеев, Е.И. Семенова; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского», Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2016) [читать]; [3] клинический протокол «Диагностика и лечение эпилептический статус у взрослых и детей», одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» ноября 2016 года (Протокол № 16) [читать]; [4] презентация «Современное лечение эпилептического статуса» [читать]; [5] статья «Генерализованный судорожный эпилептический статус» А.С. Котов, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва (РМЖ, №12, 2015) [читать]; статья «Ведение пациентов при декомпенсации эпилепсии» Ю.А. Белова, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (журнал «Медицинский совет» №9, 2018) [читать]

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/337459.html

www.dohealthy.ru